小脑后下动脉瘤手术技巧| The Neurosurgical Atlas全文翻译
今天为大家分享的是由解放军101医院周劲旭副主任医师翻译的：小脑后下动脉瘤手术技巧（Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm），欢迎观看、阅读。
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1. PICA aneurysm-intraop rupture
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2. Microsurgical Clip Ligation of PICA Aneurysms- Pearls and Pitfalls
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3. Distal PICA aneurysm
4. Fusiform PICA aneurysm-Y560
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相关回顾
和其他颅内动脉瘤相似，小脑后下动脉（PICA）动脉瘤通常是在突然破裂后或者突然患者出现头痛等非特异性症状时，进行影像学检查发现的。PICA动脉瘤是后循环常见的动脉瘤，发生率仅次于基底动脉顶端动脉瘤。
发生出血后，由于动脉瘤近心端离延髓较近，因此在出血后可能会导致意识丧失、呼吸心跳骤停。巨大的动脉瘤在少数情况下会导致患者出现脑干损伤体征和后组颅神经功能的障碍。含有血栓的动脉瘤脱落的栓子会导致外侧延髓综合征（Wallenberg综合征）。
显微手术适应症
尽管流行病学调查显示直径小于7毫米的动脉瘤，其裂的风险较低，但实际大部分破裂的PICA动脉瘤直径都在7毫米以下。该现象对于神经外科医生来说仍然是谜。原因在于这些调查并没有充分的关注后循环，因此包括PICA动脉瘤出血的高危因素在内的真实流行病学仍然是不清楚的。尽管如此，目前还是有很多临床医生将前循环动脉瘤的流行病学数据套用在后循环动脉瘤上。
较小的年龄或者形态不规则的囊状动脉瘤预示着破裂出血的高风险，如果直径小于5毫米后循环动脉瘤同时具备上述因素的其中一个，则需要更加积极的治疗。
手术夹闭或血管内栓塞治疗的争论在神经外科医生中持续萦绕着。采用栓塞治疗还是效果更加可靠持久的手术夹闭？在两者之间的权衡使后循环动脉瘤的手术方案复杂化。直径较小、瘤颈的基底较宽的PICA动脉瘤在栓塞的过程中风险较高，因此，建议患者选择显微外科手术是合理选择。
年纪较长的PICA动脉瘤患者，合并有其他疾病，且瘤颈较窄则适合接受血管内栓塞治疗；年龄较小的PICA动脉瘤患者，若瘤颈较宽，则考虑接受显微外科手术夹闭。当然，临床医生在提供治疗方案时，其具有的显微外科手术经验起到了核心作用。
评估
自发性的四脑室出血伴有或不伴有蛛网膜下腔出血，都需要进行血管影像学检查排除PICA动脉瘤。95%的PICA动脉瘤患者出血后在影像学上表现为脑积水。
椎动脉的形态需要进行评估，影像学上椎动脉发出PICA起源处的发育不良需要引起注意，因为血管的变异很有可能会影响到血管远端的供血区域的神经组织对椎动脉梗塞的耐受程度。双PICA和AICA对PICA区域的优势供血同样是影响远端供血区域的神经组织对椎动脉梗塞耐受程度的重要因素。除此之外，后交通动脉的直径大小决定了同侧椎动脉近心端闭塞后的安全程度。
位于近心端呈梭形的PICA动脉瘤常有穿支动脉发出，因此需要进行血管重建；而动脉瘤位于远心端则进行Hunterian夹闭。
血管造影提供了非常优质的影像，包括近心端PICA的穿动脉走行和侧枝代偿情况。另外，血管造影在该领域制定了解剖诊断的金标准。
CT血管成像对于显示周围血管的组成，与后颅窝的骨质，包括枕骨大孔和斜坡的关系等，都提供了有效的信息。中线附近的动脉瘤常与后循环的扩张有关，这对显微手术提出了很大的挑战，在这种情况下可以选择血管内治疗。
图1：上图显示的是中线附近的PICA动脉瘤。左下图显示的是更加经典的近心端PICA动脉瘤，右下图显示的是远端脉络膜前动脉瘤也出现在同一个病例中。值得注意的是PICA在动脉瘤颈处起源。
术前注意事项
PICA动脉瘤夹闭？选择栓塞？显微外科医生和介入医生需要在多学科会议上进行讨论后决定。PICA动脉瘤在任何位置出现钙化，则排除了手术夹闭的行性。因为较小直径的PICA有可能因为动脉瘤夹的关闭而被累及，造成狭窄或者阻塞。
椎动脉近心端或远端起源的PICA的夹层动脉瘤直接栓塞其近心端即可；但需要进行显微外科手术干预并血管重建，大部分需要进行PICA-PICA的边对边吻合手术。
手术解剖
椎动脉起源于锁骨下动脉第1分支，在第6颈椎体部进入横突孔。在C3水平，椎动脉向外侧转向并进入C2横突孔。在进入枢椎横突孔后，椎动脉在寰枢关节后方平行于寰椎后弓走行在寰枢筋膜上。
当椎动脉行进至内侧时，弧形穿过寰枕筋膜进入枕骨大孔。在椎动脉横向走形的部分常常发出供应肌肉的分支，与颈外动脉分支吻合。这些分支出血不应该与椎动脉出血相混淆。
脑膜后动脉常起源于该段椎动脉的中间部分。当椎动脉穿过硬膜之后，走在外侧，最终和对侧椎动脉汇合成基底动脉。大约在2/3的患者中，该汇合点出现在脑桥下沟或者下方。大约15%的患者一侧椎动脉是优势动脉；大约5-10%的患者单侧非优势椎动脉延续为PICA，没有与对侧椎动脉汇合形成基底动脉（椎动脉发育不全）。
椎动脉的分支，包括PICA，直接发出供应延髓的分支，以及脊髓前动脉，小的脑膜分支，偶尔发出脊髓后动脉。PICA起源可以从枕骨大孔向上延伸至椎-基底动脉汇合处水平。
PICA与后组颅神经的关系非常密切。椎动脉走行在舌咽、迷走、副神经及舌下神经的前方。PICA的近心端穿过或者环绕，有时经常扭曲这些或邻近的神经根部。
下橄榄体从延髓前外侧面突出，邻近椎动脉和PICA起源部。舌下神经在橄榄体前部进入脑干，舌咽神经、迷走神经和副神经从橄榄体后方发出。大多数的PICA在橄榄体或在其外侧方起源。
图2：小脑延髓下池的显示；这具标本上行了 39 39332 39 15536 0 0 1651 0 0:00:23 0:00:09 0:00:14 3026部分的枕骨髁切除术；这样的术式对大部分的PICA动脉瘤是没有必要的。红色箭头显示PICA起始部。注意这些血管与后组颅神经的密切关系（图片为AL Rhoton Jr授权使用）。
小脑后下动脉分为五段：延髓前段、延髓外侧段、延髓扁桃体段、帆扁桃体段、皮层段，外科医生从经枕踝入路可以看到前面四段。
延髓前段从PICA起源至第12对颅神经水平，然后演变为延髓外侧段。之后，PICA穿过第9-11对颅神经入脑干段处，向下旋转后180度转向背侧从小脑扁桃体和延髓间穿过。
当PICA穿过第9-11对颅神经时，演变为扁桃体延髓段；当PICA沿着它的上升段邻近延髓走行，到达小脑扁桃体中央时，则变成帆扁桃体段。PICA继续下行，行走在下髓帆表面。然后再次旋转180度，离开帆扁桃体裂后，走在小脑表面，演变成PICA皮层段。
图3：右侧PICA硬膜内（左图）和左侧PICA硬膜外段（右图）后面观如图所示。PICA的延髓前段、延髓外侧段和小脑扁桃体延髓段分别发出分支供应脑干。PICA任何靠近脑干的近心端部分，都会发出分支供应脑干，因此术中需要被严密保护（图片为AL Rhoton Jr授权使用）。
不幸的是，PICA的起源和椎动脉的走形具体到每一个病例变化很大，因此术前很难做出准确的手术计划，直到术中后组颅神经的位置和走行才往往被确认。
小脑后下动脉瘤的显微外科夹闭手术
笔者通常暴露小脑后下动脉瘤通过较为保守的经枕髁入路，尽量少的或者避免磨除枕骨髁。本质上来讲，该入路是暴露到枕骨髁水平的外侧枕下入路。该入路没有增加枕颈关节不稳定的危险因素，为动脉瘤的夹闭提供了灵活的操作角度。
远心端的PICA动脉瘤可以通过到达中线部位的枕下入路来暴露。
患者采用公园长凳体位。该体位的目的是创造良好的角度，可以直对椎动脉的轴向走行。通过枕下和肩部牵拉等体位的摆放可以扩大视野；保持乳突在最高位置。头部屈曲至下颌离胸骨2横指，头部向地面转向45度。
图4：远外侧入路的患者体位。
采用曲棍球切口，从C3水平至枕外隆突，然后水平向外侧延伸至乳突尖水平，之后切口再适当向下延伸。沿着白线需要留下筋膜瓣作为软组织，等缝合切口时使用。肌肉从骨和乳突分离，形成单一皮肌瓣向外下侧翻转。
枕骨大孔和寰椎后弓需要暴露出，这样可以上下扩大手术操作的空间。原则上来说，颅骨切除的范围：下至枕骨大孔，外侧至乙状窦和枕骨髁，横窦不需要暴露。
如果枕骨髁十分明显突出在术野中，且PICA动脉瘤更加靠近中线位置，这种情况下枕骨髁则会限制硬膜内操作的视野。这种情况下，枕骨髁每个毫米的磨除都会显著增加手术操作空间，类似于在翼点入路中蝶骨嵴的磨除。
重要的是，枕骨髁的磨除不能超过其1/3，否则远期会给患者术后带来枕颈结合处不稳定的后果。枕骨髁磨除1/3的解剖标志是枕骨髁导静脉。大多数的PICA动脉瘤非常靠近椎动脉入颅段，在枕骨大孔上方。因此扩大枕骨大孔的手术野额外的努力在很大程度上提高了手术能够到达的区域。
图5：右侧远外侧入路肌皮瓣的分离如上图所示。枕骨髁的磨除对于大部分PICA动脉瘤病例来说不是必要的。但是，骨瓣的去除在外侧必须到达枕骨髁水平（左下图）。骨质的去除范围和硬膜外椎动脉入硬膜内处向平齐（右下图）。
硬膜内操作过程
开始显露
需要谨慎的暴露椎动脉在硬膜内的走行。后组颅神经与PICA动脉瘤的关系对于夹闭动脉瘤至关重要。
图6：呈曲线形剪开硬膜，将硬膜翻向外侧，内侧硬膜需要尽可能向内侧剪开，这样可以最大程度暴露外侧脑干。尽早的识别出椎动脉，打开覆盖在椎动脉表面的蛛网膜，放出脑脊液。手术过程如上图所示，需要注意的是术野外侧小脑的牵拉方向。
需要谨慎的显微分离来安全的控制近心端
第1步，当椎动脉在齿状韧带下方走行的时候，对椎动脉近心端进行控制。齿状韧带固定颈髓至外侧硬膜，可以通过剪断齿状韧带来增加显露。齿状韧带与副神经很容易辨认，呈白色。齿状韧带终止于外侧硬膜，而后组颅神经则穿越硬膜进入颈静脉孔。当一段椎动脉游离出来后就可以准备用作近心端控制。
图7：放大了的桥延池和其内容物。注意PICA和第12对颅神经的紧密联系。通常由下而上的手术路径是合理的，这样可以避免损伤后组颅神经。PICA的起源变化非常大，总的来说，该处的血管和神经的变异较大；破裂的动脉瘤出血导致邻近的脑池内充满血液，使得分离变得复杂困难。最好的策略是沿着椎动脉的走行并及早辨认出神经。
动脉瘤的分离
沿着椎动脉的走行到达后组颅神经水平，将小脑扁桃体上内侧牵拉，可以暴露PICA的延髓扁桃体段。然后沿着椎动脉近心端寻找PICA的起源，发现动脉瘤。
相类似的，向椎动脉远心端，离开PICA起源部位，解剖动脉瘤的颈部。最终，沿着VA或者PICA，可以分离后组颅神经。由第10、11颅神经和脑干围成的三角是处理PICA动脉瘤的通道。
锐性分离包绕第9-11颅神经的蛛网膜。第12颅神经通常在PICA起源的深面可以发现。副神经可以做为外科医生恒定不变的标志，位于术野中央。如果必要的话，所有覆盖在后组颅神经表现的蛛网膜都可以彻底分开，充分游离神经，扩展手术视野。尽量避免在神经纤维之间操作，以免损伤神经。
可以在第9、10颅神经深面近脑干处发现第12颅神经。后组颅神经通常可以通过充分分解蛛网膜来获得充分的游离，通常在其上方，偶尔在其下方见到动脉瘤颈部。当动脉瘤的基底部完全暴露时，远离这些结构，避开内前方走行的远心端椎动脉，需要完全在直视并保证安全的情况下，放置动脉瘤架。
图8：椎动脉的远心端可能被动脉瘤阻挡。对瘤颈外侧分离（使用剥离子）和对脑干侧的内侧分离（使用带环的吸引器）很少能发现远端椎动脉（内附图）。沿着椎动脉的内侧面由近心端向远心端分离，越过动脉瘤后，医生应该判断动脉瘤和椎动脉远心端之间的关系。很少可以沿着椎动脉的外侧分离远心端并明确动脉瘤和远心端的关系。对椎动脉的近心端进行临时夹闭在进行这些高危动作时是很有益处的。
绝大多数PICA动脉瘤指向上方。分离动脉瘤颈部有时候非常具有挑战性，原因在于非常小的工作空间和包含有非常小直径的PICA的宽动脉瘤基底部。这些困难的存在显示跨血管的动脉瘤夹有用之处。
动脉瘤的夹闭
大多数直径较小的PICA动脉瘤可以使用跨血管动脉瘤夹来处理。直径较大的动脉瘤则使用串联的动脉瘤夹来夹闭远侧段的瘤颈，保护PICA，而直接夹闭动脉瘤的近端瘤颈会导致其撕裂。邻近的颅神经同样可以被包括在跨血管动脉瘤夹的窗口里。跨血管动脉瘤夹的使用可以避免将粘连非常紧密的远端PICA动脉瘤从椎动脉外膜壁上分离。
尽管动脉瘤顶部和PICA、VA以及后组颅神经之间很少能够有理想化的解剖形态，笔者很少需要准备妥协或者使用替代技术，诸如夹闭动脉瘤后导致明确的椎动脉近端阻塞。该术式只要PICA本身没有问题，对侧椎动脉参与供血，还是比较安全的。通过对术前的血管造影进行详细研究可以判断：是否具有健全的、有竞争力的优势对侧椎动脉和有竞争力的椎基底动脉结合部。
如果遇到较少见的位于内侧动脉瘤，很难通过后组颅神经间隙来处理，且后组颅神经阻挡了处理的角度，则需要通过血管内治疗来解决问题，需要放弃显微手术。固执于神经间的操作可能会带来神经功能缺失的高度风险。
图9：在后组颅神经间隙中夹闭动脉瘤需要动态的调整。较为的明显的视角盲点在于远端的椎动脉；当动脉瘤夹闭后，需要评估PICA、VA的血流动力学。注意跨血管的动脉瘤夹可以保证PICA的血流畅通。需要在夹闭的过程中残留很小的瘤颈，是因为PICA通常起源于动脉瘤的颈部，这样可以保证PICA近心端的血流动力学通畅，防止出现狭窄。
图10：当动脉瘤夹闭后，需要仔细检查动脉瘤夹，保证瘤颈的有效夹闭的同时，保证穿支血管的安全。如果有必要的话，第12颅神经可以包绕在跨血管夹中。
图11：PICA动脉瘤可以根据其所处的解剖结构直接夹闭。椎动脉近心端临时阻断（上图），椎动脉远心端用红色箭头标记（下图）。
图12：右侧PICA动脉瘤使用直角动脉瘤夹夹闭（上图）；远端和近端需要临时阻断，原因在于怀疑可能是假性动脉瘤（中图）；最终夹闭动脉瘤（下图）。
图13：更加典型的PICA动脉瘤被完全夹闭，使用直角跨血管夹（上图）；椎动脉远端用红色箭头表示，动脉瘤使用*标记（中图）；舌下神经与PICA、VA的关系被显示出来；最终动脉瘤被夹闭，箭头所示为动脉瘤夹所在位置（箭头，下图）。
图14：PICA远端梭形动脉瘤，使用直角跨血管夹沿着四脑室底部，使用膜髓帆入路，将其夹闭。
血管重建
对于钙化的或者血栓形成的病例，可以考虑使用搭桥技术。比较理想的供血动脉是对侧PICA的扁桃体延髓段，它经常与手术侧的PICA相对应的部分走的较为接近。边对边的吻合更加有效，更加容易进行。使用枕动脉进行颅内外的搭桥手术同样也是可行的。
由于远端的PICA环的存在，导致有多余的长度，因此允许将动脉瘤切除后进行末-末的再吻合。其他的选项包括切除动脉瘤后在VA上进行PICA移植手术。远离穿支动脉瘤段闭塞动脉瘤远端的PICA，也被证明是闭塞动脉瘤的有效方法。
对于巨大的动脉瘤，由于其对脑干的占位效应，因此血管内治疗和显微手术可以结合进行来进行血管重建、倒流。在任何干预措施进行之前需要进行周密的规划。
术后注意事项
术后恢复期，患者需要被严密监测，用来预防可能因为后组颅神经损伤引起的气道梗阻或者吸入性肺炎。巨大的动脉瘤往往需要在后组颅神经间的较大空间内进行操作，因此常在术后出现神经失用症；保持患者的气管插管状态，直到患者意识恢复到一定程度后进行耳鼻咽喉的功能评估。
经验与教训
广泛磨除外侧骨质，打开枕骨大孔，为硬膜内操作提供了灵活的角度；尽管磨除枕骨髁并非必须，但是骨质磨除的范围必须到枕骨髁处。
对于后组颅神经的牵拉必须最小化，否则会在术后带来神经功能障碍。如果显露后组颅神经很困难，必须确保阻断椎动脉近端或选择血管内介入治疗。
在夹闭动脉瘤之前必须确认椎动脉远端，不能因为其技术困难而忽略该步骤。
本文贡献者: Tarun Bhalla, MD, PhD, 和 Clemens M. Schirmer, MD,PhD
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.18
参考文献
Lawton MT. Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping. New York: Thieme Medical Publishers, 2011.
Samson DM (ed). Intracranial Aneurysm Surgery: Techniques. Mount Kisco, NY: Futura Publishing, 1990.
（神外资讯编辑、解放军101医院周劲旭副主任医师翻译）
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